中国心脏性猝死现状面面观（上）

心脏性猝死是指急性症状出现一小时内发生以意识丧失为特征、由心脏原因导致的自然死亡，死亡的时间与形式都在意料之外。90% 的心脏性猝死因心律失常所致，其 80% 由快速性心律失常 (室速、室颤) 引起，20% 由缓慢性心律失常引起。另外 10% 的心脏性猝死由其他原因引起，包括心脏破裂，心包填塞、急性左心衰竭等。

现代医学对猝死的认识相对肤浅

尽管现代医学的迅速发展让人刮目相看，很多领域已出现突破性进展，但相比之下，现代医学对猝死的认识仍相对滞后、十分肤浅。最近一项猝死人群回顾性研究结果表明，仅有 1/3 的猝死罹难者生前被医学确定为猝死高危者，这些人生前就医时，已检出了冠心病 (急性心肌梗死、不稳定性心绞痛)、严重的心律失常、心功能下降等。

根据检出的心血管毋常，再结合猝死的流行病学特征，明确将患者认定为猝死高危者。还有 1/3 猝死患者生前也就过医，也检测出一定的异常，但这些异常对猝死的预警属于低预测性，属于非特异性标志，因而被认定为猝死的低危或中危者。另有 1/3 的猝死患者，生前无任何不适而从未就医，猝死是其首发临床事件。

这项研究结果充分说明，当今医学对心脏性猝死的认识水平，无论理论还是实践仍十分肤浅，仍面临着挑战，即现在医学在一般人群中筛选与识别猝死高危个体的能力有限，这使心脏性猝死在世界范围内仍是一个严重的公众健康问题。

目前，临床已有 20 多项筛选猝死高危者的检测技术与指标，但在猝死危险分层中的实际作用仍然有限，仅能筛选出部分猝死高危者。此外，引发猝死的有些原因或诱因临时、一过性出现，现有的检测技术难以识别、难以捕捉、难以预测，尤其对原发性心电疾病者，其心电异常多为隐蔽不露；平素很少有异常表现，而临时出现的诱因将使患者发生灾难性后果。

如果这些诱因当时不出现，患者一生是否能躲过猝死这一劫难尚属谜团。但多数心脏性猝死都与猝死黑三角有关，其由心脏基质病变、心电基质与体内内环境的不稳定性构成了心脏性猝死黑三角。这三大因素可独立引起猝死，也能相互组合，相互影响而引发猝死

在心脏基质性因素中，意指患者存在猝死高危的心血管疾病：冠心病、心衰、猝死既往史、心肌病等，其猝死的发生率将比一般人群增加 5-10 倍，属于猝死高危者。当患者同时兼有几种疾病，特别当伴有 LVEF<40%，甚至 <30%时，其猝死的几率将进一步增加。

心电基质包括心室除极与复极异常，这些都是室速、室颤发生的基质。心室除极异常包括 QRS 波增宽、有碎裂波、心室晚电位等；而复极异常包括 QTc 延长、Tp-Te 间期延长、T 波电交替、病理性 T 波等。这些心电基质可发生在器质性心脏病患者，也可能发生在遗传性心电疾病者。猝死的内环境因素不仅常见，而且多变易变，并有隐袭性。

猝死发生时，其既能充当病因，又能充当诱因，令人防不胜防。内环境的不稳定，主要指自主神经的不稳定，多为交感神经的过度兴奋，迷走神经功能的低下，而电解质紊乱最多见的是低钾血症。对于心脏性猝死，低钾血症的作用不能低估。

在心脏性猝死、经复苏成功的生还者中，约 50% 的人存在低钾。低钾能引起多种心电异常：包括细胞膜电位极化不全、负值变小，Ikr 通道的电流减弱，抑制钠钾交换，激活钠钙交换引起钙超载、迟后除极等。 目前尚不知，这些反复发生低钾血症者，是获得性低钾血症，还是本身就存在钾代谢异常，而发生了低钾猝死综合征。总之，认识猝死，征服猝死是现代医学面对的一个长期而巨大的挑战。