2015 AHA/ACC/ASH 冠心病患者高血压治疗联合声明
最近，AHA/ACC/ASH更新了 2007旧版的缺血性心脏病（IHD）患者高血压管理指南。本文将为大家系统地介绍该指南的要点。
一、序言
高血压是冠心病、脑卒中和肾衰竭的主要独立危险因素。虽然流行病学调查将冠心病和高血压建立起了强有力的联系。然而降压方案的最优选择仍有争议。在缺血性心脏病患者高血压预防和管理中的重要问题上，仅有部分得到了答案：
1. 冠心病患者合适的收缩压和舒张压目标值是多少？
2. 治疗中的获益是单纯来自于降压，还是有药物独特的保护作用？
3. 在缺血性心脏病的二级预防中，降压药有没有展现出独特的有效性？
4. 冠心病中的稳定型心绞痛、急性冠脉综合征（含不稳定型心绞痛、非 ST段抬高型心梗、ST段抬高型心梗）以及由其引起心力衰竭分别应该使用何种降压药？
该指南意在根据现有的循证证据，对冠心病不同的临床表现推荐合适的降压和管理策略。如果证据较少或不足时，编写组委会推出一个共识，并且选取一部分前瞻性的临床试验来填补知识空白。本指南仅适用于成人。此外，本指南没有讨论血压监测的不同形式，如 24小时动态血压监测。
二、高血压和冠心病的联系
1. 流行病学
血压增高的形式因年龄不同而不同，年轻人主要以舒张期血压增高为主，老年人以收缩期血压增高多见（单纯收缩期高血压）。随着年龄而改变的收缩压和舒张压是一项重要的风险指标。50岁以前，舒张压增高是缺血性心脏病的危险因素；60岁以后，收缩压则显得更为重要。值得注意的是，大于 60岁的人群，舒张压的降低和脉压增大反倒成了冠心病强有力的预测指标。
一项覆盖 61项研究 100万人群的荟萃分析指出，所有年龄阶段的血压变化范围从 115/75mmHg到185/115mmHg均与致死性冠心病风险相关。收缩压每增加 20mmHg（或舒张压增加 10mmHg），致死性冠脉事件风险增加一倍。流行病学也表明血压增高与卒中紧密相关，并且这种关系几乎是线性的。上个世纪后半叶和本世纪初，脑卒中死亡率的显著下降与降压治疗是密不可分的。
不良预后的绝对风险随年龄增长而增加。就收缩压而言，80-89岁人群的冠心病的死亡率高出 40-49岁人群 16倍。流行病学资料表明，较低的血压可带来较低的心血管疾病风险，意味着未来冠脉事件的预防可以通过降压实现。
2. 治疗获益
过去 50年的经验表明，有效的降压策略可以带来冠心病风险的大幅下降。随机试验数据表明，高血压病人血压的下降可带来立竿见影的心血管风险降低效果。例如，中年人的常规收缩压下降 10mmHg（或舒张压下降5mmHg）可减少 50%-60%的脑卒中死亡率以及 40%-50%的冠心病或其他血管病因的死亡率，不过这种获益在老年人中相对较小。
然而，一项研究表明，较高的血压在＞85岁老年人中并不是死亡的风险因素。与之相反的是，当血压低于140/70mmHg时，死亡率反而增加。同样的，由于观察终点不同，试验结果出现了不一致，较低的血压可以降低卒中死亡率和心衰风险，但是并不降低 80岁以上人群心肌梗死的发生率。
HOPE、SAVE、EUROPA等研究表明 ACEI可以改善冠心病患者预后。不过，对于高血压前期 (130-139/80-89mmHg)患者的治疗对预后的影响尚缺乏临床试验。唯一的一项 TROPHY前瞻性研究表明，高血压前期患者使用坎地沙坦治疗可以降低不良心血管事件。但是该试验本身并未设计评估心血管结局。
在 ACCORD研究中，目标血压＜120mmHg组与＜140mmHg组相比，心血管事件（心脏病发作、卒中或心血管死亡）的发生率并未降低，相反卒中风险显著升高。
3. 危险因素相互作用
弗雷明翰心脏研究通过数据分析提出高血压、血脂异常、糖耐量异常、左室肥厚、吸烟是心血管疾病 5个相互独立并且可以改变的主要危险因素。因此，选择合适的血压阈值来减少心血管风险至关重要。美国肾脏病基金会（NKF）提出的阈值为 130/80mmHg；而美国糖尿病协会建议糖尿病人血压控制为 140/80mmHg，如果年龄较小、能够耐受、没有治疗负担，收缩压可以为＜130mmHg。
更进一步，高血压和体重指数（BMI）存在相关性，且二者与冠心病紧密联系。代谢综合征，包括高血压、腹型肥胖、血脂异常（高甘油三脂和低高密度脂蛋白胆固醇）和空腹血糖升高组成了一群巨大的心血管危险因素。
4. 减少危险因素
高血压、血脂异常、糖尿病、吸烟、肥胖和慢性肾脏疾病是独立的心血管疾病风险决定因素。如果进一步诊断了外周动脉疾病（PAD），冠脉和脑循环动脉的风险将显著增加。现行指南都推荐除了控制血压以外，其他危险因素的控制对心血管风险的降低也至关重要。因此读者除了需要了解本指南以外，建议还要去查询其他管理指南，如生活方式的饮食和运动管理、肥胖管理和血脂管理等。
通常我们提及的心血管危险因素包括可控的和不可控的，不可控的部分包括年龄、性别、种族、遗传易感性和家族史，故本指南未涉及。潜在可控的部分包括血脂异常、糖尿病、吸烟、肥胖、外周动脉疾病和肾功能不全。下面将分别阐述上述六种危险因素：
4.1 血脂异常
最新 ACC/AHA指南不建议将 LDL或非 HDL胆固醇作为治疗靶标。提倡使用 10年心血管风险预测来决定使用他汀的强度，以减少最可能获益人群的心血管风险。指南明确了以下人群可从他汀治疗获益：已有 ASCVD者、年龄＜75岁但 10年心血管风险预测＞7.5%、LDL-C升高≥190mg/dl者，应该接受高强度他汀治疗（即阿托伐他汀 40-80mg/d或瑞舒伐他汀 20-40mg/d来减少 LDL-C 50%以上）。
患有心血管疾病且年龄＞75岁或患有糖尿病而 10年风险预测＜7.5%的患者，建议中等强度他汀治疗（即辛伐他汀 20-40mg/d，阿托伐他汀 10-20mg/d或瑞舒伐他汀 5-10mg/d，减少 LDL-C 30-50%）。其他非他汀治疗不能带来他汀类似的心血管获益。
4.2 糖尿病
2型糖尿病定义为有高血糖症状患者的空腹血糖≥126mg/dL，口服葡萄糖耐量试验 2小时血糖≥200mg/dl,糖化血红蛋白≥6.5%或随机血糖≥200mg/dL。糖尿病是冠心病有力的独立危险因素。若高血压病人患有糖尿病，那么糖尿病的特异性并发症（如视网膜病、肾病的风险）将大幅增加。
4.3 吸烟
吸烟可增加心血管风险已达成共识。与非吸烟人群相比，吸烟人群的预期寿命，女性降低 13.5年，男性降低14.5年。吸烟是冠心病患者发生心脏骤停的独立预测因子，即使暴露于二手烟中，冠心病风险也增加25%-30%。并且这种风险可以与其他风险因素相互叠加。同样是胆固醇升高，吸烟者比不吸烟者倾向于不利的胆固醇谱。高血压患者中，吸烟者患严重高血压比不吸烟者高出 5倍，其中患严重高血压的人群，吸烟者死亡率高于非吸烟者。若患者戒烟，死亡率可显著下降。
4.4 肥胖
肥胖定义为体重指数（BMI）≥30kg/m2。肥胖和高血压存在正相关，肥胖的成年人相比非肥胖者，高血压的患病率高出 3倍。更进一步，肥胖也是引起高血压难以控制的一个主要危险因素。
尽管肥胖相关的高血压机制众多：交感神经系统激活、钠潴留、RAAS系统激活、胰岛素抵抗和血管功能改变，但目前没有肥胖患者适合的降压药物选择。一些研究者认为 ACEI可以用于该类患者，因为它可以增加胰岛素敏感性从而减少糖尿病风险。相反，噻嗪类利尿剂增加糖尿病风险。即便如此，噻嗪类利尿剂在肥胖高血压患者的降压疗效以及改善心血管的预后方面仍占据重要地位。
β阻剂同样有引起糖代谢异常的不良效应，但由于它可以降低肾素活性和减少心脏输出，而这两者升高在肥胖患者中常见，故可以显著改善肥胖人群的高血压。然而，β阻剂这种作为一线用药的优势与其他降压药物在卒中的获益上而黯然失色。另外，大量的证据表明生活方式的干预可以改善肥胖人群的血压控制。
4.5 外周动脉疾病
PAD患者的降压治疗可以减少心梗、卒中、心衰和死亡的风险。同样，加强 PAD患者的 LDL-C的管理可以减少心血管事件。因此，除了降压以外，PAD患者还需要对其他危险因素进行管理。目前，还没有该类患者高血压的推荐用药，因为 ACEI、CCBs，α-肾素阻断剂、直接舒血管药的临床试验对于改善患者跛行或步行距离方面均未获成功。荟萃分析指出，尽管β阻剂收缩血管，但它并不恶化 PAD患者的间歇性跛行，所以可以考虑使用。
2005版 ACC/AHA的 PAD指南包括以下几点：
1、有下肢 PAD的患者，未合并糖尿病的患者降压目标值为＜140/90mmHg；合并有糖尿病或慢性肾脏病的患者目标值为＜130/80mmHg；从而减少心梗、卒中、充血性心衰和心血管死亡风险的发生率（证据水平 A级）。
2、β阻剂是 PAD患者有效的降压药，而不是禁忌症（证据水平 A级）。
3、下肢 PAD时，有症状时（证据水平 B级）和无症状时（证据水平 C级）使用 ACEI或ARBs是合理的。
4.6 慢性肾脏疾病
定义为存在肾脏损伤超过三个月，表现为肾脏病理或血液指标异常；或 GFR下降（＜60ml/min）达 3个月以上。肾衰竭定义为 GFR ＜15ml/min。慢性肾脏病患者中，相比进展为终末期肾病，患者更有可能因心血管疾病而死亡；终末期肾病需透析的患者，心血管死亡风险是普通人群的 5-30倍。即使在轻度分级的 CKD以及微量的白蛋白尿也可以增加心血管疾病和全因死亡率风险。这类人群中，高血压也可以引起肾衰竭，所以血压应该降得更低。研究人员发现标准治疗包括他汀使用、ACEI、ARBs和抗血小板药物均可有效降低 CKD患者风险。这类人群中，血钾的水平需要经常监测。
5. 高血压和冠心病发病机制
这里涉及到的机制多种多样，包括交感神经系统和 RAAS的激活；血管舒张物质的释放和活性的不足，如NO、前列环素；动脉壁上炎症因子和生长因子的过度表达；血流动力学影响；血管的僵硬和内皮功能紊乱等。
