医改涉及利益调整 谁在期待？谁在恐惧？

从2009年4月《深化医药卫生体制改革的意见》出台至今，公立医院改革一直被列为重中之重，但改革取得实质性突破的案例依然凤毛麟角，且历经阻碍和反复。这些年来，公立医院试点城市进行了哪些改革尝试？又是什么让这项改革事业步履蹒跚？

公立医院改革试点城市从2010年的17个，扩展到2014年的34个，再到2015年的100个。过去的一年里，“医改”节奏明显开始加快。

从2009年4月《深化医药卫生体制改革的意见》出台至今，公立医院改革一直被列为重中之重，但改革取得实质性突破的案例依然凤毛麟角，且历经阻碍和反复。

10年前，江苏宿迁进行了一场看似超前的改革，在一片反对声下卖光了所有的公立医院，创造了“全市场化”医改模式，如今，宿迁政府却在着手新建一家公立医院。

“‘宿迁模式’是失败的。”在国务院医改办咨询委员会委员、复旦大学公共卫生管理学院教授胡善联看来，完全市场化的“医改”在中国行不通。

另一方面，随着“新医改”的启动，陕西、浙江、云南等多个省份都打造了自己的样本，最终“安徽模式”脱颖而出。2011年，“安徽模式”开始推向全国，但不到一年，这种模式的推广力度被低调地消解。

倒是非试点城市福建三明的“医改”尝试引起了关注，2014年2月，主管“医改”的国务院副总理刘延东曾到三明考察，在几个月后的全国城市公立医院改革座谈会上，她又明确表示：“通过前几年的城市公立医院改革试点，全国没有一个试点城市能够提供可大面积推广的模式和经验。”

“‘新医改’的顶层设计只确定了目标、原则和方向，并没有很强的可操作性。每一个地方的改革都是根据自己的情况来进行的，适合本地的经验不一定适合其他地方，即使本地的‘模式’也在不断调整，所以，目前没有一种改革模式是值得向全国推广的。”胡善联教授告诉民主与法制社记者，公立医院改革取得的都是片区化的经验，不具有共性。

“‘医改’整体上不成功，往往是推倒重来，有的执行到一半，就改弦更张。”北京鼎臣医药管理咨询公司负责人史立臣称，公立医院改革是一场利益再分配的革命，面临的阻力远比人们想象中要复杂。

那么，这些年来，公立医院试点城市进行了哪些改革尝试？又是什么让这项改革事业步履蹒跚？

“医改”尝试与“破产”

在胡善联眼里，这场改革总体思路是正确的，即改变“以药养医”的局面，主要依靠提供医疗技术服务和政府补贴来获得收入，最终回归公立医院的公益性。

“北京‘医改’，对于大城市来说都有借鉴的意义。因为北京的情况最复杂，改革也是最难的。”北京市医管局局长封国生介绍，这些年来，“医药分开”是北京“医改”的核心。

以往传统的医院收入由药品收入、医疗收入、政府补偿等部分组成。从2012年7月以来，北京市医管局先后在包括北京友谊医院、北京朝阳医院、北京同仁医院、北京天坛医院、北京积水潭医院在内的5家医院进行试点，通过取消15%的药品加成、挂号费和诊疗费，增设医事服务费，实现了药品加成与医事费的价格平移，改变了医院的补偿机制。

“过去的补偿有政府的补偿、药品的补偿和医院运营的补偿。如今把药品的补偿部分取消了，也就‘切掉’了药品收入和医院的利益关系。这样的改革取得了很好的成效。”封国生说。

同时，封国生还介绍，将来要确立社区卫生站和三甲大医院相同的疾病诊断标准，“按患者的病情需求配给相应级别的医生和适宜的医疗资源”，构建大医院与社区卫生服务机构之间的“共同体”和畅通的“转诊通道”，患者不再排队，在社区卫生服务站即可接受与大医院统一标准的规范诊疗。

但胡善联认为，北京采取的“费用平移”方式并没有解决民众看病贵的问题，“所谓的费用平移指的是，我降低了这些钱，通过其他项目的费用提高，将这一部分的钱补回来，原来这个费用是没有了，但是通过提高诊疗费来解决。”

而福建三明市公立医院的改革，目前回归公立医院公益性的改革得到了许多专家的认可。

据三明市医改领导小组组长詹积富介绍，其改革的主要思路是，公立医疗机构硬件投入依靠政府、软件和日常管理依靠医院，医疗、医药、医保系统地进行改革。

“取消以药补医机制，实行医院院长和医生年薪制，医生也实行年薪制，年薪与岗位工作量、医德医风、社会评议挂钩，不与药品、检查、耗材等收入挂钩，让医生回归‘治病救人’角色，不必再为创收考虑。”詹积富说。

但对三明的“医改”，有专家提出质疑称，“三明市的医改主要存在政府责任不够明确，政府投入不够，医疗服务价格没有提高，药品跟踪监控是否能够挤出药价虚高水分等问题。”

胡善联则表示，没有任何一种模式是一劳永逸的，只有不断改革不断调整，才是改革的生命力。

另一方面，曾经出尽风头的“安徽模式”，似乎走到了“破产”的边缘。

2015年2月，安徽官方宣布，对基层医疗卫生机构不再实行“收支两条线”的管理。这被外界解读为“安徽模式”的“破产”。

安徽模式的逻辑是：药品通过省级招标“双信封制度”选择质优价低者；地方财政补贴药品“零差价”后的利润损失；以“收支两条线”方式管理，并以绩效考评取代以往“与处方挂钩”的工资分配模式。最终目标是从降药价切入建立新机制，彻底取代“以药养医”模式，最终破解“看病贵”难题。

然而，近年来，多位学者和安徽省的基层医务人员均表达了对该模式的不满，认为许多地方都出现了过度削弱医疗的倾向，损伤基层医务人员的工作积极性，并使得基层医疗资源的配置更加扭曲，乡镇卫生院甚至只能依靠公共卫生专项的资金维持，村卫生室更是成为摆设。药品匮乏，许多常见病、多发病都无法医治，“强基层”成为空话。

“2015年安徽省卫生工作会议”上公布了安徽全省新农合住院病人分布及基金支付流向情况连续4年的监测数据。数据显示，安徽省新农合病人向上级医院和省外医院外流趋势增加明显。安徽省新农合病人在县外住院的比例达30%，高于全国21%的平均水平。

专家指出，其原因在于，安徽省绝大多数县的县乡两级医疗技术人才匮乏，县域基层医疗服务能力薄弱或提升缓慢，不能满足当地居民的医疗需求；新农合未能建立强制性逐级转诊制度，仅靠拉开“门槛费”和报销比例的差距难以有效牵引病人在基层就医住院。

不过，安徽省卫生计生委的一位相关负责人并不认可这一看法，他表示，安徽省基层“医改”经过5年实践后，根据探索的结果对有关政策进行调整，是改革的自我完善。

2015年3月31日，施行7天的重庆“医改”方案宣告失败。一周后，胡善联随专家调研团到重庆调研发现，改革的方向是正确的，没有把医保考虑进去，部门之间协调出现了问题。

“医疗改革、医疗价格调整要跟医保改革保持统一。”胡善联告诉记者，当时重庆制定医疗调价并没有人社局的人参与，重庆相关部门曾做过一个测算，有些项目的费用是涨了，有些是降了，整体上是降了，但是，测算时并没有把特殊病种和特殊人群考虑进去，最后导致这部分人员上街游行抗议。

胡善联表示，重庆“医改”的失败会对全国公立医院改革工作产生负面影响，“改革的步伐肯定是要放慢的，价格调整改革的步伐放慢了的，其他改革肯定也是受到影响。”

谈到目前公立医院改革的现状，胡善联坦陈：“我们现在公立医院的改革都是一些小的改革，更多是从技术层面上来进行改革，比如方便就医采取的医院门诊，网上挂号之类的，这些都是没法解决体制机制的根本性问题。”

城市公立医院在医疗服务体系中一直占据着主导地位，集医患紧张、过度医疗、医药费用上涨各种矛盾于一身，必定是“医改”的中心。但公立医院改革严重滞后，当基层“医改”已经取得了相当大的成绩且已经暴露出新的问题的时候，公立医院改革还没有真正开始。 “公立医院从改革角度来看，首先涉及的是体制的问题，要触及这些体制问题，首先是政府自身的职能调整，这不是试点城市公立医院自身能够解决的。”中国人民大学“医改”研究所主任、中国人民大学管理学院教授王虎峰告诉记者，医院自身的问题，理论上医院是有能力解决的，但是对于整体的医疗服务体系和社会环境等问题，恐怕不是公立医院自身能解决的。 “公立医院改革的难点，主要是医院内部体系的问题，改革公立医院是利益的重新分配，比如医药分开，医药分开搞了很多年，每一次都是重点，因为涉及的利益太多，另一方面是国家对医院的补贴不到位，所以还是没有真正解决医药分开的问题，所以说，这么简单的问题都没有解决，其他的更难了。”史立臣表示。 国务院在医院改革的指导方针是：政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开。 但目前的改革试点，真正触及体制的并不多，部分地区以“管办分开”为突破口的改革探索也阻力重重。管办分开，就是要把办医院的职能从卫生部门分割出来，实质是为接下来的公立医院的产权改革打下基础，也为引入社会资本办医创造平等竞争环境。

2014年5月，北京大学教授、国务院医改专家咨询委员会成员刘国恩在参与了几轮公立医院改革谈话后，明显感到阻力：“部分年轻医生期待改革，愿意承担一定程度的不确定性换取更好的发展机会。但医务人员普遍对身份的变化感到恐惧，不愿放弃医院目前事业单位优厚的福利保障，一些既得利益的医院高层态度暧昧。” 同时，医药生产流通企业、商业保险公司、私人投资者和少数医院院长、名医，他们在旧的医疗卫生体制下获取了超额利益，而“医改”就是要限制这种超额利益。 但这些利益集团有非常强的话语权，对政府部门、学术界和媒体都有很强的影响力，因此，改革始终艰难前行。 “最主要的是，目前对医院的定位还是模糊的，是公益性还是盈利性一直争论不休。”史立臣说。

下一步，向何方？ 胡善联表示自己在公立医院改革中出现的“政府派”和“市场派”之间，他比较偏向于政府派，“我的看法是，政府主导，发挥市场的竞争机制。” 而对于目前的改革困局，胡善联认为，解决核心是科学合理的政府补偿机制，“很多政府对医院的补偿不到位，医院维持运转的经费不能少，所以，患者的费用也没有降下来，反而升上去。” 王虎峰也提出了同样的观点，他认为解决补偿机制问题需要从几方面着手，一方面是调结构，即公立医院，特别是大型的公立医院，应该把特殊的疾病和普通的疾病分流出来，然后对医生和医保报销额度按级分配。

另一方面就是价格，王虎峰认为，公立医院很多政策多年都没有调整，大部分地方都是服务收费偏低，检查收费偏高，药费也占了很大的比重，这样的一个价格体系下，必须理顺价格，调整医院的收入方式。同时，政府也要负担起公共服务的责任。 刘国恩教授则认为当前中国医改最核心的问题就是资源的供应不足，不能够满足医疗服务需求急速增长的需要。 “任何一个医疗体制和医疗体系都必须不断地根据医疗服务需求的变化而迅速地做出改变。如果不能改变就不能适应医疗服务增长的要求，就会形成供需矛盾。我们对体制的改变，今天在进行，也会永远在进行。”刘国恩说。 药品采购中间问题，也是改革的一个方向。它涉及医院的利益、人民的利益以及各个部委的利益，仅药企人员和药品流通的人员，就是一个两千万人的群体，“降低药品流通企业的药品价格，肯定会涉及这个群体的利益，怎么样处理这个市场？”胡善联说。